เเบบเเสดงตนเพื่อยืนยันสิทธิการรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
ประเภทเงินสงเคราะห์ :
ชื่อ-นามสกุล :
เลขประจำตัวประชาชน :
วัน/เดือน/ปีเกิด :
อายุ :
บ้านเลขที่ :
หมู่ที่ :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ติดต่อ :
ข้าพเจ้าขอเเจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ดังนี้ :
ชื่อบัญชี :
เลขที่บัญชี :
สาขา :
 
 

ข้าพเจ้ารับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่เป็นผู้ได้รับสวัสดิการหรือสิทธิประโยชน์ใดจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้เเก่ ผู้รับเงินบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ หรือเงินอื่นใดลักษณะเดียวกัน เเละข้าพเจ้าขอรับรองว่าตั้งเเต่ข้าพเจ้ารับเงินเบี้ยยังชีพ มาตั้งเเต่เเรกเริ่มจนถึงปัจจุบัน ไม่เป็นผู้ขาดคุณสมบัติตามข้อ 6 เเห่งระเบียบฯ

การเเสดงตนในครั้งนี้ เพื่อยืนยันสิทธิขอรับเงินเบี้ยยังชีพตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยฯ


Copyright 2017 © เทศบาลตำบลโพธิ์ไชย  ALL Right Reserved.
 
เว็บสำเร็จรูป
×