คูมือสำหรับประชาชน

งานที่ให้บริการ                      การขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยเอดส์

หน่วยงานที่รับผิดชอบ             งานสวัสดิการและสังคม สำนักงานปลัด เทศบาลตำบลโพธิ์ไชย

ขอบเขตการให้บริการ

สถานที่/ ช่องทางการให้บริการ                                           ระยะเวลาเปิดให้บริการ

1.สำนักงานปลัดฯ เทศบาลตำบลโพธิ์ไชย                                 วันจันทร์ ถึง วันศุกร์

โทรศัพท์: 084-4963799                                                 (ยกเว้นวันหยุดที่ทางราชการกำหนด)

โทรสาร :                                                                       ตั้งแต่เวลา 08.30 – 16.30 น.

เว็บไซต์ : http://phochai-kk.localgov.in.th

หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการยื่นคำขอ

1.ผู้ที่มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ต้องมีใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดย สถานพยาบาลของรัฐยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์จริง

2.ผู้ป่วยเอดส์ต้องมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตองค์การบริหารส่วนตำบลโนนธาตุ

3.กรณีที่ผู้ป่วยเอดส์ไม่สามารถเดินทางมายื่นคำร้องด้วยตนเอง อาจมอบอำนาจให้ผู้อุปการะมาดำเนินการแทนได้

ขั้นตอนและระยะการให้บริการ

ขั้นตอน                                                                   หน่วยงานผู้รับผิดชอบ

1.ผู้ป่วยเอดส์ ยื่นเอกสารที่ใช้ในการลงทะเบียน                        สำนักงานปลัด เทศบาลตำบลโพธิ์ไชย

2.เจ้าหน้าที่รับเอกสาร ตรวจสอบเอกสาร,คุณสมบัติ  

3.เสนอคณะผู้บริหาร

ระยะเวลา

ใช้ระยะเวลา ไม่เกิน 1 วัน

    

รายการเอกสารหลักฐานประกอบ

เอกสารหรือหลักฐานที่ต้องใช้

1.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน                                                            จำนวน    1   ฉบับ

2.สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วยเอดส์                                                       จำนวน    1   ฉบับ

3.ใบรับรองแพทย์                                                                              จำนวน    1   ฉบับ

ค่าธรรมเนียม

 ไม่เสียค่าธรรมเนียม

การรับเรื่องร้องเรียน

 

ถ้าการให้บริการไม่เป็นไปตามข้อตกลงที่ระบุไว้ข้างต้นสามารถติดต่อเพื่อร้องเรียนได้ที่

สำนักงานปลัด เทศบาลตำบลโพธิ์ไชย โทรศัพท์ : 084-4963799

หรือ เว็บไซต์ : http://phochai-kk.localgov.in.th

 

ตัวอย่างแบบฟอร์ม

แบบคำขอรับการสงเคราะห์

ลำดับที่............./..............                                          วันที่...........เดือน...........................พ.ศ. ..............

เรียน  นายกเทศมนตรีตำบล.................................

                        ด้วย..................................................เลขประจำตัวประชาชน........................................

เกิดวันที่........เดือน............................พ.ศ............ อายุ............ ปี มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่...............ถนน…..........................    ตรอก/ซอย............................. หมู่ที่.............. ตำบล....................   อำเภอ.....................    จังหวัด..................   รหัสไปรษณีย์...............  ขอแจ้งความประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์  เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยขอให้รายละเอียดเพิ่มเติม ดังนี้

                      1. ที่พักอาศัย ( )  เป็นของตนเอง และมีลักษณะ ( ) ชำรุดทรุดโทรม ( ) ชำรุดทรุดโทรมบางส่วน ( )  มั่นคงถาวร    ( )  เป็นของ...............................................เกี่ยวข้องเป็น....................................................

                        2 . ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่ใกล้ที่สุดเป็นระทาง...........................สามารถเดินทางได้

( )  สะดวก   ( )  ลำบาก  เนื่องจาก .......................................................................... อยู่ห่างจากชุมชน/หมู่บ้านเป็นระยะทาง...................................สามารถเดินทางได้ ( )  สะดวก   ( )  ลำบาก  เนื่องจาก..............................................

อยู่ห่างจากหน่วยบริการของรัฐที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง................สามารถเดินทางได้  ( )  สะดวก   ( )  ลำบาก

เนื่องจาก  ...................................................................................................

                        3. การพักอาศัย ( )  อยู่เพียงลำพัง  เนื่องจาก......................................มาประมาณ..........................

( )  พักอาศัยกับ ...................รวม .........คน เป็นผู้สามารถประกอบอาชีพได้จำนวน.........คน มีรายได้รวม.........บาท/เดือน   ผู้ที่ไม่สามารถประกอบอาชีพได้เนื่องจาก...............................................................................................................

                        4. รายได้ รายจ่าย  มีรายได้รวม................บาท/เดือน  แหล่งที่มาของรายได้................................

นำไปใช้จ่ายเป็นค่า.............................................................................................................

บุคคลที่สามารถติดต่อได้................................................................สถานที่ติดต่อเลขที่..........................

ถนน..........................ตรอก/ซอย...................................หมู่ที่.................ตำบล..................................

อำเภอ.............................จังหวัด........................................รหัสไปรษณีย์.............................................

โทรศัพท์.........................โทรสาร.........................................เกี่ยวข้องเป็น...........................................

               ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยคำที่ให้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ                                    

                                                     ................................................  ผู้ให้ถ้อยคำ
                                             (................................................)

 

หนังสือแสดงความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์

                                                                        เขียนที่..........................................................  


           
 วันที่............เดือน.......................พ.ศ. .............

  

เรียน        นายกเทศมนตรีตำบล......................................

                        ตามที่มีการอนุมัติให้ข้าพเจ้า.................................................................เป็นผู้มีสิทธิได้รับการสงเคราะห์เงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพ.......................................................ลำดับที่...................นั้น

                        ข้าพเจ้าขอแจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์  ดังนี้

                        ( ) เป็นเงินสด

                        ( ) โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร.............................สาขา.................................
                                   เลขที่บัญชี.....................................................................


                           จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและดำเนินการต่อไป

 

ขอแสดงความนับถือ

 

    (...................................................)


 

หนังสือมอบอำนาจ

                                                                        เขียนที่..........................................................  

           วันที่............เดือน.......................พ.ศ. .............

   เรียน นายกเทศมนตรีตำบล......................................

                    ข้าพเจ้า..................................................ขอมอบอำนาจให้...........................................เลขประจำตัวประชาชน......................................... อยู่บ้านเลขที่.............ถนน........................ ตรอก/ซอย....................หมู่ที่.......... ตำบล………………..  อำเภอ ………….........…… จังหวัด ……………… รหัสไปรษณีย์…………… โทรศัพท์........................        โทรสาร......................... เกี่ยวพันเป็น..................................เป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนข้าพเจ้าในกิจการใดกิจการหนึ่งดังต่อไปนี้  และให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าเป็นผู้กระทำเองทุกประการ

                   ( ) แจ้งความประสงค์ขอรับการสงเคราะห์เงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

                   ( ) แจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์

                     โดยให้จ่ายให้แก่.......................................................................................

                      ( ) เป็นเงินสด

                    ( ) โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร...................................สาขา....................................

                       เลขที่บัญชี.........................................................................................

                    ( ) แจ้งยืนยันความประสงค์จะขอรับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพต่อไป

ลงชื่อ............................................................ผู้มอบอำนาจ
                                               (...........................................................)

ลงชื่อ............................................................ผู้รับมอบอำนาจ

     (...........................................................)
                                          ลงชื่อ............................................................พยาน

                                              (...........................................................)   
                                          ลงชื่อ............................................................พยาน

                                              (...........................................................)

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterShare with friendsPrint this page